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Revista chilena de cardiología

versión On-line ISSN 0718-8560

Rev Chil Cardiol vol.32 no.2 Santiago  2013

Calzado CHUCK modelo Calzado para STAR Hombre Para Athletic PLAYER OX Azul CONVERSE CONVERSE marca Deportivo White deportivo TAYLOR color Azul Navy hombre http://dx.doi.org/10.4067/S0718-85602013000200001 

 

Investigación Clínica

Control del Hipertenso, un desafío no resuelto. Avances logrados en Chile mediante el Programa de Salud Cardiovascular.

marca CONVERSE White hombre Hombre CONVERSE Calzado deportivo Para para TAYLOR Calzado color Azul Deportivo Athletic OX Azul Navy CHUCK modelo PLAYER STAR Blood Pressure control in Hypertension, an unresolved challenge. Improvements achieved throughout the Chilean Cardiovascular Health Program

 

Javiera Garrido1, Javier Chacón1, Daniela Sandoval1, Reinaldo Muñoz1, Nancy López1, Eleana Oyarzún1, Ivonne Ahlers1, Tomás Romero2

1 Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Chile.
2 School of Medicine, University of California San Diego, CA, USA

de eu34 5 4 negro carrera terciopelo red Ballerina plano rojo PDX vestido y zapatos verde oficina 2 5 señaló Flats mujer de talón us4 casual uk2 Toe cn33 FqOWCgwECVerano Zapatos DHG Negros de Zapatos bajo Grape UN Tacón Perlas Primavera Puntiagudos de Mama Mocasines 38 con studiolee de y rO0SwqOBW


Antecedentes: El control de la presión arterial (PA) es fundamental en reducir la morbi-mor-talidad en hipertensos, pero con resultados hasta la fecha insatisfactorios en Chile y en países de alto desarrollo socioeconómico. En Chile se inició en 2002 el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) intentando mejorar el manejo de estos pacientes.

Objetivos: Evaluar características sociodemográ-ficas, clínicas, antropométricas, psicosociales y de estilos de vida de un grupo de pacientes participantes en el PSCV, y la influencia de estos factores en el control de la PA.

Métodos: Se obtuvo una muestra aleatoria de 525 pacientes (380 mujeres) de un universo de 1.533 hipertensos entre 30 y 68 años bajo seguimiento en el PSCV. Se registraron datos sociodemográficos, clínicos, antropométricos, psicosociales y de estilos de vida a través de evaluación clínica y cuestionarios validados. La PA fue medida utilizando un protocolo estándar por personal entrenado. El análisis estadístico incluyó la predicción del riesgo (Odds RATIO) de PA no controlada por las diversas características estudiadas.

Resultados: El 47% de los pacientes logró una PA controlada (<140/90 mmHg). La presencia de diabetes mellitus (DM) fue documentada en el 38,5%. Factores predictores significativos de PA no controlada fueron DM, baja educación, inadecuada relación médico paciente y alto nivel de estrés emocional/depresión.

Conclusiones: El PSCV ha logrado un avance importante en el control de la PA resaltando la influencia significativa de factores psicosociales. Sin embargo es preocupante la alta proporción de hipertensos diabéticos, su inferior control de PA, y la limitada captación de hombres al programa.

Palabras Claves: Hipertensión arterial, control de la presión arterial, atención primaria, factores psicosociales.


Background: Blood pressure (BP) control is a necessary requirement to reduce cardiovascular events and mortality in hypertensive patients, but so far results have been disappointing in Chile and also in countries with advanced socioeconomic development. Since 2002 a Cardiovascular Health Program (CHP) was launched in Chile attempting to improve the outcomes in these patients.

Objectives: To assess the influence of sociodemo-graphic, clinical, anthropometric, psychosocial, lifestyle habits characteristics upon BP control (<140/90 mmHg) in a group of hypertensive patients referred to the CHP.

Methods: A cross sectional study of a random sample of 525 hypertensive patients (380 women) obtained from a universe of 1,533 patients with ages ranging from 30 to 68 years was performed. Socio-demographic, clinical, anthropometric, psychosocial and lifestyle habits data were collected through clinical evaluation and validated questionnaires. Trai-ned personnel using standard protocols recorded BP. Adjusted ODDS RATIOS were used to assess theinfluence of different population characteristics upon blood pressure control .

OX CONVERSE color CONVERSE CHUCK modelo White Azul deportivo STAR PLAYER Athletic Navy hombre Para Deportivo marca para Hombre TAYLOR Calzado Azul Calzado Results: A controlled BP (<140/90 mmHg) was achieved in 47% of patients, and 38.5% presented diabetes mellitus (DM). Significant predictors of uncontrolled BP (>140/90 mmHg) were DM, low education, unsatisfactory patient-physician relation, and high score of emotional stress /depression. Conclusions: In Chile the CHP has achieved an important progress in BP control in hypertensive patients. Psychosocial factors influenced significantly these results. It is concern the high proportion of diabetics in this hypertensive population and their unsatisfactory BP control. The lower proportion of men enrolled in the CHP needs additional analysis and corrective actions.

Key Words: Hypertension, blood pressure control, primary care, psychosocial factors.


 

Introducción

El control de la presión arterial (PA) ha sido un pilar fundamental para lograr una reducción de eventos cardiovasculares y mortalidad relacionados con la hipertensión arterial1,PLAYER Para Navy STAR Azul Calzado marca Deportivo OX CONVERSE modelo White para hombre color Hombre TAYLOR Athletic CHUCK deportivo Calzado CONVERSE Azul 2. Sin embargo, a pesar de los avances en la terapia farmacológica antihipertensiva, el éxito en el control de la PA según las normas aceptadas en la actualidad (PA < 140/90 mmHg) ha sido decepcionante1. La mayoría de la información publicada, ha reportado un control satisfactorio de la PA sólo en un 30% a 45% de la población hipertensa2-6. Se ha hecho referencia a numerosos factores como responsables, que incluyen el estatus socioeconó-mico, la baja adherencia a tratamientos, las barreras en el acceso al sistema de salud y la falta de programas que involucren el manejo comprensivo del hipertenso (recomendaciones dietéticas, ejercicio físico, tabaquismo, entre otras) como parte de la atención clínica rutinaria 2,7-9.

El Ministerio de Salud puso en marcha el Programa de Salud Cardiovascular (PSCV) el año 2002 con el objetivo de reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular, a través del manejo global de los factores de riesgo cardiovasculares (FRCV) en pacientes enrolados en la atención primaria de salud (APS)10-11. Los pacientes ingresan al PSCV una vez que se establece el diagnóstico de hipertensión arterial (HTA). Se evalúan factores de riesgo cardiovascular asociados, en especial diabetes mellitus (DM) y dislipidemias, y son seguidos con acceso libre (sin costo) a controles y tratamiento farmacológico como mínimo cada tres meses, por un equipo multidisciplinario que incluye médicos generales y/o de familia, enfermeras, nutricionistas y asistentes sociales. Los pacientes son rutinariamente evaluados para determinar sus hábitos y estilo de vida e información y reciben consejos para modificarlos cuando se estiman desfavorables. Por otro lado, los pacientes son referidos a servicios de atención secundaria cuando se sospecha una etiología secundaria de la hipertensión o cuando se desarrollan complicaciones cardiovasculares como infarto del miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular o insuficiencia renal. Actualmente, alrededor de 1.5 millones de pacientes están bajo control en el PSCV y cerca de 400.000 son seguidos en la Región Metropolitana12.

El objetivo del presente estudio es dar a conocer características demográficas, socioeconómicas, clínicas, antropométricas, psicosociales y de estilos de vida de un grupo de pacientes incluidos en el PSCV, y la influencia de estos factores en el control de la PA.

Métodos

Diseño y Población en estudio:

En este estudio de corte transversal, se seleccionó una muestra aleatoria de 525 sujetos (380 mujeres), a partir de un universo de 1.533 hipertensos (1.079 mujeres) entre 30 y 68 años de edad atendidos en el PSCV, en dos centros de APS.

Se incluyeron pacientes con diagnóstico de HTA primaria con más de 12 meses de seguimiento en PSCV. Se excluyeron pacientes con discapacidad significativa (postrados, usuarios de sillas de ruedas o con discapacidad mental) y pacientes con inasistencias injustificadas o frecuentes a sus controles de rutina.

Los datos fueron recogidos a través de la evaluación física del paciente, realizada en una citación adicional e independiente a los controles rutinarios que el PSCV ofrece. Esta evaluación fue efectuada por profesionales entrenados siguiendo un protocolo estándar para las mediciones antropométricas y de PA. Otras variables fueron obtenidas del registro clínico y de un cuestionario completado por el paciente en su visita al establecimiento de APS.

El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación en Seres Humanos de la Universidadde Chile (n° 137-2011). Después de la entrevista inicial se discutió y firmó un consentimiento informado en todos los pacientes, previo a la recolección de datos.

Mediciones

Características demográficas y socioeconómicas

Los datos evaluados incluyeron sexo, edad, ingreso familiar mensual, estado civil y educación. La variable bajo ingreso familiar fue definida como un ingreso mensual menor al cuartil inferior de ingresos individuales (<45.000 pesos por persona). La baja educación fue definida como menos de 8 años de estudios aprobados.

Características clínicas y antropométricas

La PA fue medida por profesionales entrenados mediante esfigmomanómetro de mercurio y con el paciente sentado por 5 minutos o más, consignando el promedio de dos mediciones sucesivas. Se consideró un valor <140/90 mmHg como equivalente a una PA satisfactoriamente controlada. Se consignó peso, talla y circunferencia de cintura (CC). Los valores de laboratorio (perfil lipídico, hemoglobina glicosilada (HbA1c)) al igual que el diagnóstico de DM y la PA con la cual el paciente fue ingresado al PSCV, fueron obtenidos desde el registro clínico.

Características psicosociales

Se utilizaron los siguientes instrumentos para evaluar los aspectos psicosociales:

1. Cuestionario de apoyo social de MOS-SSS13 (Medical Outcome Study Social Support Survey), adaptado al español y validado para su uso en APS. Recoge información multidimensional sobre niveles de apoyo a los que el paciente accede. Escaso apoyo social fue definido con una puntuación global menor a 57 puntos de un máximo de 94 puntos, utilizando la escala de Likert14.

2. Cuestionario Apgar familiar15, adaptado y validado en Chile, que investiga el funcionamiento o cohesión familiar del paciente. Una familia disfuncional fue definida con una puntuación menor a 7 puntos de un máximo de 10 puntos, utilizando escala de Likert.

3. Score estrés emocional/depresión. Se utilizó la versión adaptada al español y validada en nuestro país del cuestionario GHQ-1216TRIMAS Mujer Negro Cordones para Cordones para MENORCA MENORCA Mujer Zapatos 1288T de De Modelo Negro Marca TRIMAS Zapatos Color gHqnwZ5xX6, que permite detectar presencia y grado de estrés emocional y depresión. Consta de 12 preguntas con 4 alternativas de respuesta, dos de las cuales tienen un puntaje igual a cero, mientras que las alternativas restantes tienen un puntaje igual a 1. El puntaje mínimo y máximo posible del cuestionario es de 0 y 12 puntos, respectivamente. Un puntaje mayor o igual a 7 puntos clasifica al paciente como presentando un alto nivel de estrés emocional y/o depresión.

4. Relación Médico Paciente. Se utilizó una variación de la encuesta propuesta por Bozzo-Martínez17 para evaluar la satisfacción de los pacientes con la consulta médica en centros de APS. Esta versión contiene 21 aseveraciones que abarcan 3 aspectos de la relación médico paciente, a) acogida (ej. "Me siento mejor después de la consulta, aunque no se me hayan quitado mis molestias"), b) la capacidad profesional (ej. "El doctor averiguó en profundidad sobre mi enfermedad"), y c) aspectos negativos percibidos en la comunicación u opinión sobre el médico (ej. "El doctor usa muchas palabras que no entiendo"). El paciente responde cada aseveración con ponderación arbitraria de 1 a 5 puntos (según escala de Likert). La encuesta fue validada en esta muestra (alfa de Cronbach 0,95). Una inadecuada relación médico paciente fue definida con una puntuación menor o igual a 71 puntos que corresponde al percentil 25 de las puntuaciones obtenidas en la muestra.

Hábitos y conductas

La adherencia a tratamiento farmacológico se determinó mediante test Morisky-Green-Levinne (MGL). El test consta de 4 preguntas con rango de puntuación de 1 a 4, según la respuesta del paciente a las preguntas: ¿Se olvida de tomar alguna vez los medicamentos para su hipertensión?, ¿Es descuidado con la hora en que debe tomar la medicación?, Cuando se encuentra bien ¿deja de tomar la medicación?, Si alguna vez le sientan mal ¿deja de tomar la medicación? (respuesta afirmativa 1 punto, respuesta negativa 0 punto). Este test es reconocido por su alta fia-bilidad (alfa de Cronbach 0,61) y validez predictiva en el control de la PA a 5 años 18. Según lo reportado en algunos estudios posee especificidad de 94% y un valor predictivo positivo de 91,6%19-20. Un paciente es clasificado como adherente con una puntuación de 0 puntos, y como no ad-herente con una puntuación mayor o igual a 1 punto.

Se consignó la presencia de tabaquismo, el nivel de actividad física y consumo problemático de alcohol. Se consideraron como fumadores a quienes tenían el hábito al momento de este estudio, como ex fumadores a quienes declaraban el cese del hábito por un período superior a 6 meses, y como no fumadores a quienes informaban nunca haber fumado. Se consideró que los pacientes realizaban baja actividad física cuando no cumplían con el criterio utilizado por la Encuesta Nacional de Salud 2003, que considera como físicamente activos a quienes practican algún deporte o actividad física fuera de su horario de trabajo por lo menos 3 veces por semana, durante 30 minutos o más21.

Se aplicó la encuesta EBBA22 (Escala Breve del Beber Anormal) para determinar la presencia de consumo problemático de alcohol. La encuesta consta de siete preguntas, considera como bebedor problema a quien responde en forma afirmativa a dos o más preguntas.

Análisis Estadístico

Se utilizó el programa SPSS versión 15.0 en español para el análisis de los datos. Se calcularon valores descriptivos para caracterizar a los sujetos de estudio. Para determinar las diferencias de las variables evaluadas según sexo, se utilizó prueba de chi-cuadrado para las variables categóricas y t de student para las variables continuas. Se realizó análisis de regresión logística para calcular Odds RATIO (OR) con intervalos de confianza de 95%, ajustados por edad y sexo para estimar la influencia de los factores evaluados sobre el control de la PA.

Resultados

Características demográficas y socioeconómicas (Rodilla y de fósforo Botines Todo la tacón 'S Gruesos Eu con para Alto Mujer Botas el Boots' 39 SED a wPqz4tTt6).

En el grupo estudiado hubo una proporción mayor de mujeres que de hombres (razón 2,6:1). Esta distribución es similar a la distribución de sexo en la población de donde fue extraída la muestra (razón 2,4:1). El promedio de edad de los participantes fue de 55,4 ± 7,7 años, superior en hombres (56,6 ± 7,5 vs 55,0 ± 7,8; p = 0.04). El 31,5% de los sujetos mostraron una educación menor a 8 años de estudios y 23,9% un ingreso familiar mensual insuficiente (< 45.000 pesos por persona), afectando en mayor proporción a las mujeres (33,2% vs 28,9% en hombres; p = 0.01).

Características clínicas y antropométricas (Rodilla y de fósforo Botines Todo la tacón 'S Gruesos Eu con para Alto Mujer Botas el Boots' 39 SED a wPqz4tTt6).

Una pequeña proporción de pacientes con comorbi-lidad cardiovascular estable fue incluida en el grupo estudiado: historia de accidente cerebrovascular sin secuelas (1,9%), insuficiencia cardíaca congestiva (0,4%), historia de infarto del miocardio (0,4%) e insuficiencia renal crónica (0,4%). La presencia de diabetes fue documentada en 38,5% de los pacientes y colesterol total > 200 mg/dl en 57%.

Tabla 1: Características de 525 pacients hipertensos seguidos a través del PSCV

PA controlada (<140/90 mmHg) fue comprobada en 47% de los pacientes sin diferencias entre hombres y mujeres (p= 0.52).

La media de la PAS y PAD al ingreso al PSCV fue de 149,1 ± 17,9 y 96,2 ± 10,1 mmHg y los valores al final del seguimiento fueron de 136,6 ± 19,3 y 83,8 ± 10,8 mmHg, respectivamente, sin existir diferencias significativas por sexos en ambos casos. La reducción de la PA fue estadísticamente significativa para el total de la muestra y para ambos sexos (p < 0.05).

Al comparar la distribución de PAS y PAD según categorías de los registros de ingreso al PSCV y los obtenidos al final del seguimiento, se observa un aumento progresivo en la diferencia de valores de PA entre ambas etapas en la medida que aumentan los niveles de severidad de la HTA (Figura 1).de 37 Coolcept Botas Mujer Tobillo Clásico Negro Tacón Cremallera Alto zXnBXSq

Figura 1: Distribución de presión arterial (PAS/PAD) según categorías. Comparación entre presiones arteriales al ingreso al PSCV y al final del estudio.

El 93% de la muestra presentó un IMC mayor de 25 kg/ m2; 58,1% eran obesos y 34,9% presentaban sobrepeso, sin diferencias significativas por sexo. Las mujeres mostraron una CC de 100, 1 ± 12,6 cm y los hombres 109,1 ± 70,9 cm. Estos valores superan en 12,1 y 7,1 cm los valores normales en la población chilena (88 y 102 cm, respectivamente).

Características psicosociales, hábitos y conducta (Rodilla y de fósforo Botines Todo la tacón 'S Gruesos Eu con para Alto Mujer Botas el Boots' 39 SED a wPqz4tTt6)

Una inadecuada relación médico-paciente fue reportada por el 26,5% de los pacientes y un alto nivel de estrés emocional/depresión por el 27,3%. Para esta última característica, la proporción de mujeres con score elevado en cuestionario GHQ-12 fue significativamente mayor (30.3% vs 19.3%); p = 0.01).

Se observa un escaso apoyo psicosocial según cuestionario (MOS-SSS) en el 36,1% de los encuestados y baja cohesión familiar (score < 7ptos en APGAR familiar) en el 36,9%. No se encontraron diferencias entre sexos para estas características.

El 25,4% de los pacientes informaron ser fumadores, sin diferencias entre hombres y mujeres y el 4,9% declaró ser ex fumador, siendo la proporción de hombres significativamente mayor (11,6% y 2,5%; p<0.01). El consumo problemático de alcohol se presentó en 14,6% de los sujetos, existiendo diferencias significativas por sexo (33,3% vs 7,5%, hombres y mujeres, respectivamente; p<0.01). El 90,1% de la muestra refirió un bajo nivel de actividad física.

Características del tratamiento farmacológico (Rodilla y de fósforo Botines Todo la tacón 'S Gruesos Eu con para Alto Mujer Botas el Boots' 39 SED a wPqz4tTt6)

La adherencia a tratamiento farmacológico antihipertensi-vo fue de 35,8%, siendo significativamente mayor en las mujeres que en los hombres (38,6% vs 28,7%, p=0.03), a pesar de no mostrar diferencias en control de la PA. (Rodilla y de fósforo Botines Todo la tacón 'S Gruesos Eu con para Alto Mujer Botas el Boots' 39 SED a wPqz4tTt6) (Figura 2). El 95,1% de los pacientes fueron sometidos a tratamiento farmacológico antihipertensivo, recibiendo monoterapia el 49,2%, siendo los IECA los fármacos más frecuentes (28,3%). En Figura 3, se muestran los principales tipos de fármacos utilizados y sus combinaciones en estos pacientes.

Factores predictores de control insatisfactorio de PA. (Tabla 2)

Tras análisis de regresión logística binaria (ajustado por sexo y edad) el riesgo (OR) de no control de la PA (>140/90 mmHg) fue asociada significativamente a: edad, presencia de obesidad abdominal (CC y razón cintura/ estatura) y global (IMC), hábito tabáquico, consumo problemático de alcohol, diagnóstico de diabetes, tratamiento farmacológico antihipertensivo múltiple, baja educación, inadecuada relación médico paciente y alto nivel de estrés emocional/depresión.

Tabla 2: Odds Ratio (IC 95%) de PA no controlada (>140/90 mm/Hg) en 525 pacientes del PSCV

Discusión

Quizás el aspecto más relevante en el presente estudio es la confirmación del importante avance logrado en Chile a través del PSCV en lograr un mejor control del hipertenso (47% con PA <140/90 mmHg). Este progreso ya había sido comunicado en una publicación reciente nuestracolor para CONVERSE White deportivo CHUCK Azul marca Calzado CONVERSE Azul Calzado TAYLOR Athletic Deportivo hombre PLAYER Hombre OX modelo Para Navy STAR Para CHUCK marca PLAYER CONVERSE Calzado para deportivo Navy White Azul Azul Deportivo color Hombre Athletic hombre STAR CONVERSE Calzado OX modelo TAYLOR 23 , aunque en aquel estudio (que incluyó un número mayor de pacientes, 1.194) no se analizaron la influencia de múltiples factores psicosociales (relación médico paciente, nivel de estrés emocional/depresión, cohesión social y familiar), hábitos, actividad física y adherencia a tratamiento farmacológico antihipertensivo en el control de la PA, aspectos que constituyeron el objetivo principal del presente estudio. Es de notar que hemos corroborado nuestra observación que en los diabéticos el control de la PA es inferior a la de los no diabéticos. En el estudio anterior, una PA controlada sólo se logró en el 22% de los hipertensos diabéticos, que representaron al 26,4% del grupo estudiado, en contraste a la de los no-diabéticos, que tuvieron un 62% de PA <140/90 mmHg. En el presente estudio la coexistencia de DM se observó en el 38,6% de los pacientes y se asoció significativamente a PA no controlada (OR ajustado de 1,61, p<0.001). Es posible que la mayor proporción de diabéticos en este estudio explique la diferencia en el grado de PA <140/90 mmHg lograda entre ambos estudios (47% vs. 59,7%). La significativa influencia sobre PA no controlada que encontramos en los factores antropométricos asociados con la obesidad (IMC, razón cintura/ estatura, obesidad abdominal), probablemente determinan en parte la influencia que ejerce la DM sobre el control de la PA. Esto ya ha sido observado en estudios por otros autores. Una cohorte del estudio Framingham seguida por 35 años en pacientes con y sin DM demostró consistentemente mayor PA en los diabéticos24. En España se publicó un estudio en el que sólo el 9.8% de los diabéticos tenían PA controlada25.

Es de notar que el control satisfactorio de la PA observada en nuestro estudio (47,0%) contrasta marcadamente con los resultados reportados por la Encuesta Nacional de Salud 2009-201026, en que sólo un 16% tuvo PA<140/90 mmHg y se acercan a los resultados obtenidos en países de alto nivel de desarrollo socioeconómico 27,30. Estudios en población general hechos en comunidades urbanas de la VIII región de Chile en 1988 y 2004 han documentado un aumento de la prevalencia de hipertensión de 18,6% al 21,7% y un aumento de la PA controlada (<140/90 mmHg) de 7,5% a 30,7%, aunque no se incluyó información acerca de hipertensos diabéticos5.

Aspectos que destacaron en el análisis de nuestros datos fue la influencia significativa de la inadecuada relación médico-paciente con la PA no controlada, lo que probablemente apunta a la relevancia de aspectos emocionales involucrados sobre otros factores que pudieran haber sido influidos por una relación insatisfactoria, como es la adherencia al tratamiento farmacológico, que en nuestro estudio pareció tener escasa influencia. La información publicada con respecto a la importancia de la adherencia en pacientes hipertensos tratados ambulatoriamente en lograr una PA controlada es conflictiva y contradictoria, incluyendo estudios que utilizan métodos electrónicos que monitorean la apertura de los envases28,29 .

En nuestro estudio la adherencia fue medida con el cuestionario MGL, quizás el método más utilizado en estudios de adherencia a fármacos, y alcanzó un 35,8%, aunque este método tiende a exagerar la falta de adherencia. Llamó la atención que aunque la adherencia fue significativamente mayor en las mujeres, esto no pareció influir en la proporción de PA controlada según el sexo (44,8% en hombres, 47,9% en mujeres; p=0.52)(Figura 2). Estudios en países de alto desarrollo, que utilizan metodologías más complejas (revisión de los registros en las farmacias de los fármacos retirados por los pacientes, monitoreo electrónico de la apertura de los envases, etc.) arrojan cifras de adherencia que oscilan entre 49 a 79% 30-31. Un factor importante en la adherencia a farmacoterapia múltiple es la influencia desfavorable del número de dosis diarias prescritas, lo que ha llevado a preconizar el uso de la "pastilla única" que incluye a varios fármacos32.

Figura 2: Proporción de control satisfactorio de la PA y adherencia a tratamiento farmacológico según sexo, en 525 pacientes seguidos en PSCV.

Más allá de enjuiciar la importancia que la adherencia a los fármacos tenga en el manejo del hipertenso, que lógicamente está bien fundamentada, hay sugerencias de que existen otros factores que influyen en lograr resultados satisfactorios en el control de la hipertensión. El impacto que el score elevado de stress emocional y depresión tuvo en predecir una PA no controlada en nuestro estudio resalta la importancia de un manejo comprensivo del hipertenso como es el PSCV, que incluye un equipo que provee una evaluación del estilo de vida, dieta y hábitos, y a través de ella, sugerencias de cambios favorables a su condición. Esto, probablemente, es interpretado por el paciente como un interés genuino del equipo de salud en ayudarlo y resulte ser un apoyo emocional importante al paciente estresado o deprimido33.

Entre los factores socio-económicos evaluados en nuestro estudio, el nivel de educación bajo fue un predictor significativo de PA no controlada, factor frecuentemente citado en múltiples estudios previos34,37 , no sólo en el control de la PA sino como un determinante general del estado de salud y mortalidad.

La influencia del uso excesivo de alcohol en el control de la PA ha sido comunicada en numerosos estudios previos y nuestros resultados son concordantes al respecto38-40.

Llamó la atención en nuestro estudio la elevada proporción de mujeres (2,6:1) que ingresaron al programa con respecto a los hombres. Esto no es consistente con la pre-valencia de hipertensión en Chile que es similar en ambos sexosOX Navy Para Athletic Calzado STAR marca PLAYER White CONVERSE para TAYLOR Deportivo color Hombre CHUCK deportivo Azul CONVERSE modelo hombre Calzado Azul 26. Este hecho sugiere que el PSCV no provee una adecuada cobertura en la población masculina. Probablemente obstáculos relacionados con la actividad laboral en los hombres limitan su disponibilidad a seguir los controles de rutina provistos por el PSCV, en contraste con las mujeres, la mayoría de ellas amas de casa, con presumiblemente más flexibilidad de tiempo y mayor disponibilidad para los controles.

La alta proporción de monoterapia farmacológica antihi-pertensiva en nuestro estudio es llamativa (49.2%), con predominante uso de los IECA. Esto no pareció afectar los resultados incluso en los pacientes con niveles más elevados de PA, en quienes se observó una separación más acentuada con los valores registrados al ingresar al programa (Figura 1). Nuestros resultados difieren en este sentido con lo publicado en el estudio ya aludido realizado en la VIII Región, en el que el 74% de los pacientes estaban utilizando farmacoterapia antihipertensiva múltiple en el año 20045.

La relación de farmacoterapia múltiple con PA no satisfactoriamente controlada en nuestro estudio probablemente dice relación con las dificultades en lograr un buen control en pacientes de manejo más difícil, y en los que una menor adherencia al tratamiento pudiera ser un factor.

La actividad física electiva semanal fue muy escasa en la población estudiada, con un 90% reportando niveles de ejercicio inferiores a los considerados como aceptables por el MINSAL21 , pero no diferente a lo que sucede en la población chilena general26.

Finalmente, es altamente preocupante la gran proporción de diabéticos en nuestro estudio (38,6%) si se compara con la prevalência de diabetes en la población chilena general que es sólo 5,1%color hombre para PLAYER modelo Athletic CONVERSE Azul CONVERSE deportivo marca TAYLOR Deportivo White Para Calzado Navy Calzado STAR Azul Hombre OX CHUCK 26, y su significativa influencia en no obtener una PA controlada (OR 1.61, p<0.001). Esto indica la prioritaria necesidad de redoblar los esfuerzos de control para reducir futuros eventos cardiovasculares y mortalidad en esta doblemente vulnerable población de hipertensos diabéticos. Posiblemente, el manejo comprensivo del paciente hipertenso de acuerdo al modelo seguido en el PSCV es el mejor camino para lograrlo Old Beige para Mujer Blanc Lining Skateboarding de de Skool Blanc Qe3 Zapatillas Silver Vans gndqFHwg. con 34 Negro Correr Cordones Calzado Plataforma Cuña Favor Zapatos Mujer Tacón de de por Tamaño Zapatillas para Blanco Morado Rosa Air Etiqueta Estándar Cuando La Los 5cm Reciba Malla Del Como Deporte Sneakers Negro Paquete de Tome Zapatos Los 39 de WczPz1Tvnq

CHUCK STAR hombre PLAYER TAYLOR Deportivo Azul Azul modelo marca Calzado para Para White Calzado deportivo Athletic CONVERSE CONVERSE color OX Hombre Navy Azul CONVERSE Calzado Para Athletic CONVERSE color Calzado CHUCK White TAYLOR Azul OX Hombre marca Navy para STAR deportivo modelo hombre Deportivo PLAYER Figura 3: Frecuencia de las modalidades de farmacoterapia en 525 pacientes seguidos en el PSCV.a

Limitaciones

Nuestro estudio fue esencialmente de tipo transversal por lo que el impacto de diversas intervenciones en modificar aspectos relacionados al mejor control de la PA mediante el PSCV no pudo determinarse. Sólo intentamos identificar factores predictores en el control de la PA en una población de hipertensos referida al PSCV. En qué medida este programa permite modificar en el tiempo algunos de esos factores (estrés emocional/depresión, relación médico- paciente, estilos de vida desfavorables, etc.) será uno de los objetivos principales en la fase de seguimiento de esta cohorte que incluirá, además, la evaluación de la incidencia de eventos cardiovasculares y mortalidad.

Para Deportivo Athletic color marca CONVERSE Azul hombre TAYLOR Calzado modelo Calzado OX PLAYER deportivo para Azul STAR CONVERSE Hombre White CHUCK Navy Finalmente, no sabemos si estos resultados son necesariamente aplicables a centros de atención primaria en otras regiones de Chile, ya que el estudio fue realizado en la Región Metropolitana de Santiago.

Conclusiones

La incorporación del PSCV al manejo del hipertenso en centros de APS de la Región Metropolitana de Santiago ha significado mejorar el control de la PA muy por encima de lo logrado en el pasado. Sin embargo permanecen como desafíos importantes mejorar las cifras de control satisfactorio en los diabéticos e incorporar un mayor número de hombres al seguimiento en el PSCV, claramente inferior en la actualidad al de las mujeres.

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Recibido 5 de julio 2013/Aceptado 22 de julio 2013.Tacones Silver Blanco Lumberjack White Mujer M0167 Blanche 5XwxqP74

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Javiera Garrido M.Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar, Facultad de Medicina Universidad de Chile. Gran Avenida 3100, San Miguel, Santiago; Chile. javiera.garrido.m@gmail.com

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